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化脓性脑膜炎的诊断

2008/12/24   来源:

  由于各种脑膜炎的致病微生物、临床经过、治疗方法与预后各不相同,临床上首先要区别是否为化脓性脑膜炎和确定细菌种类。许多中枢神经系统感染的临床表现与化脑相似,因而不可能仅从症状、一般体诊来诊断化脑。必须重视眼神、前囟紧张充(有些患儿因失水而前囟不饱满,但仍较紧张),对可疑者应早作腰穿检查脑脊液进一步确诊。只有在流脑流行季节,当患儿存在典型症状及瘀斑,临床诊断已经明确时,才可免除脑脊液检查。遇有以下情况应考虑有化脑可能:①病儿有呼吸道或其他感染如上感、肺炎、中耳炎、乳突炎、骨髓炎、蜂窝组织炎或败血症,同时伴有神经系统症状。②有头皮、脊背中线的孔窦畸形、头颅俐伤,同时伴有神经系统症状。③婴儿 不明原因的持续发热,经一般治疗无效。④乳幼儿实效高热伴惊厥,而不能用一般高热惊厥解释者。新生儿早期脑膜炎病原菌刚刚开始侵入脑膜,脑脊液变化可能不明显,高度怀疑时应隔一、二日后重复检查。当患儿有剧烈头痛、频繁呕吐、惊厥、血压增高、视神经乳突水肿等颅内压增高表现时,决定腰穿应特别慎重,为防止发生脑疝可先滴注甘露醇1g/kg以减低颅内压。半小时后选用带有内芯的腰穿针穿刺后患儿需平卧休息2小时以上。

  明确致病菌是有效治疗的合保证。通过年龄、季节等流行病学资料与临床经过虽能对致病菌作出初步推测。进一步确诊必须依靠脑脊液涂片、细菌培养、对流免疫电泳等抗原检查法。

  此病起病一般较急,脑脊液外观微毛或轻度浑浊,白细胞稍增多,但以后即以单核细胞为主,蛋白轻度增高,糖、氯化物正常。应注意流行病学特点及临床特殊表现,以助鉴别。某些病毒感染,脑脊液细胞总数可明显增高,且以多核白细胞为主,但其糖量一般正常,脑脊液IgM、乳酸氢酶及其同功酶(LDH4、LDH5)不增高可助鉴别。

  起病多较缓慢,常先有1~2周全身不适前驱症状。也有急骤起病者,尤其是患粟性结核的婴儿。典型结核性脑膜炎脑脊液外观毛玻璃样,有时因蛋白含量过高而呈黄色。白细胞数200~300×106/L,偶尔超过1000×106/L,单核细胞胞占70%~80%。糖、氯化物均明显减低。蛋白增高达1~3g/L,脑脊液留膜涂片可找到抗酸杆菌。应仔细询问患者有无结核接触史,检查身体其他部位是否存在结核病灶,进行结核菌素试验,在痰及胃液中寻找结核菌等以协助诊断。

  其临床表现,病程及脑脊液改变与结核性脑膜炎相似,起病缓慢症状更为隐匿,病程更长,病情可起伏加重,确诊靠脑脊液印度墨汁染色见到厚荚膜的发亮园形菌体,在沙氏培养基上有新型隐球菌生长。但一般脑脓肿起病较缓慢,有时有限局症状,脑脊液压力增高明显,细胞数正常或稍增加,蛋白略高。当脑脓肿向蛛网膜下腔或脑室破裂时,可引起典型化脑。头颅B超、CT、核磁共振等检查,有助进一步确诊。其病程较长,经过更隐伏,一般有颅高压征,且可有异常的局部神经体征,常缺乏感染表现。多依靠CT、核磁共振检查鉴别。系急性感染及毒素所引起的一种脑部症状反应,多因脑水肿所致,而非病原体直接作用于中枢神经系统,故有别于中枢神经系统感染。其临床特征为谵妄、抽搐、昏迷,可有脑膜刺激症状或脑性瘫痪。脑脊液仅压力增高,其他改变不明显。Mollaret氏脑膜炎少见,以良性复发为其特征,详见肺炎球菌脑膜炎。

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